Неврология

Мигрень — хроническое первичное неврологическое заболевание, а не следствие лени или обычной усталости. В приступе участвует тригеминоваскулярная система и сигнальные молекулы, включая CGRP; генетическая предрасположенность и измененная обработка сенсорных стимулов также имеют значение. Механизм сложнее простой «сосудистой боли» или глобального сбоя всей нервной системы.

Согласно эпидемиологическим данным Всемирной организации здравоохранения, мигрень входит в топ-3 самых распространенных заболеваний в мире, поражая порядка 14−15% взрослого населения планеты. При этом женщины страдают данным расстройством примерно в три раза чаще мужчин, что обусловлено особенностями гормонального фона и влиянием эстрогенов на восприимчивость мозговых структур. Заболевание наносит колоссальный урон качеству жизни пациентов: во время тяжелых приступов человек полностью теряет трудоспособность, вынужден находиться в темной комнате и выпадает из социальной, профессиональной и семейной активности на несколько дней подряд.

Тригеминоваскулярный механизм: во время приступа активируются пути тройничного нерва и высвобождаются нейропептиды, включая CGRP. Это способствует передаче боли и сенсорной чувствительности; выражение «нейрогенное воспаление» описывает лишь часть механизма.

Высокое бремя болезни: по данным ВОЗ, мигрень входит в число ведущих неврологических причин лет, прожитых с ограничением здоровья. Положение в рейтингах зависит от года, возрастной группы, пола и используемого показателя, поэтому универсальное «первое или второе место» без контекста некорректно.

Мигрень и обычная головная боль: в чем принципиальная разница

Дифференциальная диагностика важна, потому что мигрень и головная боль напряжения имеют разные типичные признаки и могут требовать разных стратегий. При этом простые анальгетики или НПВС способны помогать при обоих состояниях; выбор и частота приема зависят от диагноза, противопоказаний и риска лекарственно-индуцированной боли.

Параметр	Головная боль напряжения (ГБН)	Мигрень
Локализация боли	Двусторонняя, диффузная («каска», «шлем» или «обруч», сжимающий голову).	Строго односторонняя в 60–70% случаев (гемикрания); может чередоваться от приступа к приступу.
Характер боли	Давящий, сжимающий, монотонный, средней или легкой интенсивности.	Пульсирующий, стучащий, средний или крайне интенсивный, лишающий возможности работать.
Сопутствующие симптомы	При головной боли напряжения обычно нет тошноты или рвоты; может присутствовать светобоязнь либо звукобоязнь, но не обе одновременно.	При мигрени возможны тошнота или рвота, а также светобоязнь и звукобоязнь. Выраженность различается от приступа к приступу; не все симптомы обязательны.
Влияние физической нагрузки	Не усиливается при рутинных действиях (ходьба, подъем по лестнице); физическая активность может снизить боль.	Резко усиливается при минимальных движениях, наклонах головы, кашле или быстрой ходьбе.
Длительность эпизода	От 30 минут до 7 суток; часто носит постоянный фоновый характер.	Четко ограниченный приступ продолжительностью от 4 до 72 часов (без лечения).

Мигрень чаще усиливается при обычной физической активности или заставляет ее избегать, тогда как при головной боли напряжения повседневная активность обычно не усиливает боль. Но человек не обязательно лежит, а изменение положения тела не вызывает специфический «судорожный импульс».

Виды и формы мигрени

В клинической практике цефалгологи используют Международную классификацию головных болей (МКГБ-3), которая четко разграничивает различные проявления этой патологии на основании их симптоматической картины и частоты проявления.

Мигрень без ауры (простая мигрень): Пожизненно встречается наиболее часто — примерно у 80% всех пациентов. Характеризуется классическими повторными приступами пульсирующей боли продолжительностью до трех суток, сопровождающимися тошнотой и непереносимостью внешних раздражителей.

Мигрень с аурой сопровождается полностью обратимыми зрительными, чувствительными, речевыми или другими неврологическими симптомами. Каждый симптом обычно развивается постепенно и длится 5−60 минут; головная боль может начаться во время ауры, вскоре после нее или иногда отсутствовать.

Хроническая мигрень: Диагноз ставится при наличии головной боли на протяжении 15 и более дней в месяц в течение более трех месяцев подряд, при этом минимум 8 дней в месяц боль должна соответствовать четким критериям мигренозного приступа. Это тяжелая трансформированная форма болезни, часто отягощенная злоупотреблением лекарственными препаратами.

Ретинальная мигрень — редкий диагноз исключения с обратимыми симптомами только в одном глазу. Внезапная или новая потеря зрения на один глаз требует срочной оценки, чтобы исключить сосудистые и офтальмологические причины; ее нельзя автоматически считать мигренью.

Четыре фазы мигренозного приступа: от предвестников до «похмелья»

Классический мигренозный приступ — это динамический процесс, развивающийся во времени и включающий до четырех последовательных этапов. Далеко не у каждого пациента присутствуют абсолютно все стадии, однако их понимание позволяет своевременно предпринять меры по купированию боли.

Продромальная фаза разворачивается за 24−48 часов до начала самой головной боли и отмечается почти у 60−80% пациентов. В этот период происходят тонкие изменения в работе гипоталамуса, проявляющиеся изменениями эмоционального фона и физиологических потребностей. Человек может испытывать внезапные приступы эйфории или, наоборот, немотивированной раздражительности и депрессии. Часто наблюдаются внезапная тяга к конкретной пище (особенно к сладкому или соленому), задержка жидкости в организме, учащенное мочеиспускание, непреодолимая зевота и скованность в мышцах шеи.

Развивается непосредственно перед болевым приступом или на его самом старте, продолжаясь от 5 до 60 минут. Наиболее распространена зрительная аура: перед глазами возникают светящиеся зигзагообразные линии (фликтенирующая скотома), мерцающие вспышки, «слепые пятна» или искажения размеров предметов (синдром Алисы в Стране чудес). Сенсорная аура проявляется чувством покалывания или онемения, которое начинается с кончиков пальцев одной руки и медленно поднимается к предплечью, а затем переходит на половину лица и языка. Реже встречаются речевые нарушения (афазия), когда человеку трудно подбирать слова или связно формулировать мысли.

Самая тяжелая фаза, длительность которой без адекватной терапии составляет от 4 до 72 часов. Боль обычно стартует в височной, лобной или глазной области с одной стороны, быстро приобретая мучительный пульсирующий характер («будто внутри головы бьет молот»). Интенсивность боли нарастает при любом физическом напряжении. Присоединяется сильнейшая тошнота, частая рвота, гиперестезия (повышенная чувствительность кожи головы к прикосновениям), а также полная непереносимость света, звуков и любых резких запахов.

После того как головная боль утихает, организм входит в стадию восстановления, которая может длиться до двух суток. Пациенты описывают свое состояние как «выжатый лимон»: ощущается сильная физическая разбитость, туман в голове, снижение концентрации внимания и сонливость. У некоторых людей, напротив, может наблюдаться кратковременное состояние необычной легкости и эйфории после перенесенного тяжелого приступа.

Причины и триггеры мигрени: что запускает приступ

В современной цефалгологии принято четко разделять фундаментальные причины возникновения заболевания и внешние провоцирующие факторы (триггеры). Причина мигрени кроется в генетической предрасположенности и особенностях устройства нервной системы: избыточной возбудимости коры головного мозга и дисфункции стволовых структур, отвечающих за проведение и фильтрацию болевых импульсов. Триггер же сам по себе не является причиной болезни, но выступает в роли «спускового крючка», активирующего заложенный в организме нейрососудистый механизм.

Пищевые факторы индивидуальны, а доказательства для многих популярных списков ограничены. Полезнее вести дневник и искать воспроизводимую связь, не вводя широкие ограничения без необходимости. Пропуск еды, алкоголь и резкое изменение привычного потребления кофеина чаще оказываются практическими факторами.

Как диагностируют мигрень

Диагноз мигрени в основном клинический и опирается на анамнез и критерии МКГБ-3. Анализы и нейровизуализация не подтверждают мигрень напрямую, но могут быть нужны при красных флагах, новой или атипичной картине, неврологическом дефиците либо изменении привычного характера боли. Случайные находки на МРТ возможны и не обязательно связаны с головной болью.

Главная цель любых дополнительных обследований при головной боли — не подтвердить мигрень, а исключить так называемые вторичные (опасные для жизни) формы головных болей, вызванные опухолями, аневризмами, тромбозами или воспалительными процессами.

Как купировать приступ: первая помощь и препараты

Группа препаратов	Пример	Когда применять	Предостережение
Простые анальгетики и НПВС	Ибупрофен или напроксен; парацетамол относится к анальгетикам, а не к НПВС	Принимать как можно раньше после начала боли, учитывая противопоказания, рекомендованную дозу и суточный лимит; эффективность не ограничена жестким окном 20–30 минут.	Неэффективны при тяжелой боли; риски поражения слизистой желудка при частом приеме.
Специфические (Триптаны)	Суматриптан, Золмитриптан, Элетриптан	При умеренном или тяжелом приступе либо недостаточном эффекте простого анальгетика. По рекомендации врача триптан можно сочетать с НПВС или парацетамолом.	Принимать строго по назначению врача; противопоказаны при ишемической болезни сердца и неконтролируемой гипертонии.
Комбинированные анальгетики	Комбинированные анальгетики; препараты с кодеином, другими опиоидами или барбитуратами	При редких приступах как средство резерва.	Комбинированные средства повышают риск лекарственно-индуцированной головной боли. Опиоиды и барбитураты обычно не рекомендуют для лечения мигрени из-за риска зависимости и других осложнений.

Помимо медикаментозных средств, важны немедикаментозные меры первой помощи: необходимо лечь в темной, тихой и хорошо проветриваемой комнате, приложить к лбу или вискам прохладный компресс и попытаться заснуть. Сон часто выступает естественным механизмом обнуления приступа.

Лекарственно-индуцированную головную боль подозревают при головной боли 15 и более дней в месяц на фоне регулярного чрезмерного приема препаратов более трех месяцев. Порог зависит от класса: обычно 10 и более дней в месяц для триптанов, опиоидов и комбинированных анальгетиков и 15 и более дней для простых анальгетиков и НПВС. Механизм не сводится к «истощению эндорфинов».

Профилактическое лечение: как снизить частоту и силу приступов

Профилактику обсуждают, если приступы частые или заметно нарушают жизнь, острое лечение неэффективно, противопоказано или используется слишком часто, а также по предпочтению пациента. Жесткий порог в четыре приступа подходит не всем; решение учитывает число дней с головной болью, инвалидизацию и сопутствующие болезни.

Базовая фармакотерапия: Включает курсовой прием препаратов из различных классов, доказавших свою эффективность против мигрени: бета-блокаторы (пропранолол), антиконвульсанты (топирамат), затормаживающие центральную нервную систему, и антидепрессанты (амитриптилин, венлафаксин). Курс лечения длится от 6 до 12 месяцев.

Таргетированная профилактика: моноклональные антитела к CGRP или его рецептору и другие препараты, воздействующие на этот путь, снижают частоту приступов у части пациентов. CGRP — важный участник, но не единственный «пусковой фактор». Доступность и место в терапии зависят от страны, противопоказаний и предпочтений; Американское общество головной боли рассматривает CGRP-направленные средства как вариант первой линии профилактики.

Образ жизни и профилактика мигрени

Красные флаги: когда нужно срочно вызвать скорую

Не каждая головная боль является привычной мигренью. Существует ряд симптомов («красных флагов»), которые указывают на потенциально опасные для жизни состояния (инсульт, субарахноидальное кровоизлияние, менингит или опухоль).

Заключение

Мигрень нельзя всегда устранить полностью, но частоту и тяжесть приступов часто удается существенно уменьшить. План включает подтверждение диагноза, раннее и безопасное лечение приступа, контроль чрезмерного приема лекарств и, при необходимости, профилактику. Новая громоподобная боль, стойкий неврологический дефицит или резкое изменение симптомов требуют срочной оценки.

Что такое мигрень: больше, чем просто головная боль